腹膜透析技术及护理

 

一.  腹膜透析原理

腹膜透析利用腹膜作为半透膜,向腹腔内注入透析液,由腹膜毛细血管内血液与腹腔透析液中的溶质形成浓度梯度和渗透压梯度,通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢产物,并使这些物质通过腹膜透析液排出体外,同时从腹膜透析液中补充体内必需的物质,借以达到清除毒素,超滤体内过多的水分,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的目的.

二.  腹膜透析的适应症和禁忌症

(一) 腹膜透析的适应症

1.      急性肾功能衰竭

(1)   出现尿毒症症状.

(2)   急性肺水肿.

(3)   血钾>=6.5mmol/L.

(4)   高分解代谢状态:每日尿素氮(BUN)上升>=14.3mmol/L,血肌酐(cr)上升>=178umol/L,血钾上升>=1mmol/L,HCO₃^_下降>=2mmol/L.

(5)   非高分解代谢状态:少尿或无尿2d以上,血肌酐>=445umol/L,尿素氮21.4mmol/L.

2.      慢性肾功能衰竭  腹膜透析是终末期肾脏疾病维持性治疗的主要的措施之一.若血肌酐>=708mmol/L,就应进行透析,腹膜透析尤其适用于以下情况.

(1)   高分解代谢型.

(2)   心功能欠佳,有心律不齐或血压偏低.

(3)   血管通路建立困难.

(4)   有活动性出血.

(5)   老年患者.

(6)   婴幼儿患者.

3.      中毒及药物过量  分子量<5000的毒物或药物可以从腹膜透出.

(1)   腹膜透析可以透出的药物:

①    镇静安眠药:巴比妥类,苯二氮卓类.

②    兴奋药:苯丙胺,帕吉林.

③    抗生素类:庆大霉素,卡那霉素,链霉素,新霉素,万古霉素,头孢菌素类,多粘菌素,氯霉素,四环素,磺胺类,异烟井,利福平等

④    消炎止痛药:阿司匹林,水杨酸钠,非那西丁,对乙酰氨基酚等.

⑤    醇类:乙醇,甲醇,异丙醇,乙二醇等.

⑥    金属类:铜,钙,铅,铁,汞,钾等.

⑦    卤化物,溴化物,碘化物,氟化物等.

(2)   内源性毒素:氨,尿酸,胆红素,乳酸等.

(3)   毒物:乐果,敌敌畏,敌百虫,美乐灵等.

(4)   其他:砷,氯磺丙胺,5-氟尿嘧啶,樟脑,一氧化碳,环磷酰胺,四氯氨.

4.      水电解质和酸碱平衡紊乱

(1)   高钾血症:腹膜透析每小时能清除钾10~15mmol

(2)   严重代谢性酸中毒:腹膜透析适合于循环超负荷,不宜静脉补充碱性药物者.

(3)   高钙血症:腹膜透析可治疗高钙血症危象,使用无钙高渗性腹膜透析液,对血清钙的清除率为29mol/min.

5.      急性胰腺炎  腹膜透析能直接清除胰腺周围的脂肪酶,从而减轻胰腺的坏死.若重症胰腺炎或急性胰腺炎经24h内科治疗无效,可行腹膜透析治疗.

6.      骨髓瘤  腹膜透析可清除一定量异常的免疫球蛋白,减轻大量异常的蛋白质在肾脏等组织沉积所造成的损害.

7.      轻链沉积病  腹膜透析可清除血浆中大量的游离轻链.

8.      自身免疫性疾病  腹膜透析能清除血中的T4,故可治疗甲亢危象.

9.      银屑病  腹膜透析能清除血中的自身抗体,使银屑病得以缓解.

(二) 腹膜透析禁忌症

   1.绝对禁忌症

   (1)已证实的腹膜功能丧失或广泛的腹部粘连,这限制了腹膜透析液流量.

   (2)缺乏合适的助手而患者精神异常或生理异常使患者无法进行腹膜透析.

   (3)有不可纠正的机械缺陷(如外科无法修补的疝,脐突出,腹裂,膀胱外翻),阻碍了有效的腹膜透析或增加了感染的危险.

   2.相对禁忌症

   (1)腹腔内异物(如腹腔内血管假体术,右室-腹腔短路术后四月内).

   (2)腹膜漏.

   (3)身体体积限制.

   (4)不能耐受充分腹膜透析所需的透析液量.

   (5)炎症性或缺血性肠病.

   (6)极度矮胖.

   (7)严重的营养不良.

   (8)腹壁或皮肤感染.

   (9)反复发作的憩室炎.

   (10)严重呼吸功能不全时,入液量过大会使腹膜压力增加,加重呼吸功能不全.

三. 腹膜透析操作方法

   1.手工操作

   (1)持续性非卧床腹膜透析(CAPD):每日交换四次,每次2~2.5L,每周7d.由于持续透析,对中分子毒物清除较好,操作方便,对糖尿病患者可腹膜内用胰岛素.该法为目前临床最主要的腹膜透析方式.

   (2)间歇性腹膜透析(IPD):透析量间歇性,用于急慢性肾衰腹膜透析的初始阶段,每次1~2L,留腹1~2h,每日交换7~10次.

   2.自动化腹膜透析(APD):据统计,全球行腹膜透析治疗患者中,APD占26%,CAPD占74%中国香港地区APD的比例近年来逐步增高,美国2000年APD占57.6%.APD的优势在于:通过增加循环次数可达到比CAPD更高的清除率;通过缩短循环时间弥补超滤不足;白天可休息,有利于患者康复,就业,减少帮助者的负担;腹膜炎发生率低.

四. 腹膜透析的并发症及护理

(一)腹膜炎  腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症,直接影响腹膜透析的继续进行及患者的存活率.病原主要是沿着透析管腔及管周围进入腹腔,少数是临近器官感染蔓延所致.

   1.临床表现 腹膜炎大致可分为细菌性腹膜炎,真菌性腹膜炎,化学性腹膜炎和结核性腹膜炎.

   (1)细菌性腹膜炎:有以下特点:①透出液浑浊(最早出现,最常见的症状);②持续性腹痛且逐渐加剧(分为局部性和广泛性,少数患者伴恶心,呕吐);③发热,少数患者有寒战.

   (2)真菌性腹膜炎:其临床表现与细菌性腹膜炎相似,特点是持续性发热和肠梗阻,透析液培养出真菌.

   (3)化学性腹膜炎:临床表现酷似细菌性腹膜炎,但发热较轻,透析液培养常无致病菌,常为使用同一批透析液的几个患者同时发病,改用另一批透析液症状可消失.

   (4)结核性腹膜炎:主要表现为透析液浑浊,透析液内的细胞>0.1*10⁹/L,单核细胞>50%,普通致病菌培养阴性,结核杆菌培养阳性,患者通常患有结核病.

2.诊断  腹膜透析患者具备下述3条症状中的2条时可诊断为细菌性腹膜炎.

(1)腹部有压痛或反跳痛.

(2)腹膜透析液浑浊,白细胞计数>0.1*10⁹/L,中性粒细胞>50%.

(3)细菌涂片或培养阳性.

3. 防治对策

(1)提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素.

(2)严格按照无菌操作规程换液,换药,换液换药前必须洗手.

(3)注意导管处的护理,观察导管出口处及隧道有无红肿,压痛,及时进行分泌物的细菌涂片培养.

(4)对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象.

(5)注意个人卫生,勤换衣,洗澡时要防止导管口进水.

(6)保持大便通畅,不吃生冷及不洁食物,预防肠道感染.

   (二)腹膜管外口和隧道感染

     1.病因  腹膜管外口和隧道感染可导致难以治愈的或反复发作的腹膜炎,甚至不得不拔除腹膜透析管.透析患者的免疫功能低下,若无菌技术观念不强,操作不慎,会使细菌在腹膜透析管外口引起炎症反应.感染的病原菌大都是金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌少见.其他有革兰阳性菌,阴性杆菌及真菌.

     2.临床表现  急性腹膜管外口感染者腹膜外口有脓性或血性分泌物并伴有红肿,压痛.慢性腹膜管外口感染可以是急性感染未治疗或治疗不充分的结果.也可以是急性感染消退后的停用抗生素反复发作所致.慢性感染症状与急性感染症状相似,但外口及窦道内外生的肉芽组织较常见,有时外口肉芽组织被大的硬皮或痂皮覆盖.慢性感染红,肿,痛常不明显.

隧道感染表现为隧道口周围红肿和压痛,可间歇性或持续性,有脓性或粘性分泌物,也可压迫涤纶套后流出.隧道感染常是隐匿的.大多数隧道感染伴有外口感染,且发生腹膜炎的危险性增加.

3.治疗

(1)如有脓性分泌物应做培养,根据细菌培养及药敏结果局部或全身使用抗生素,时间为3~4周.

(2)加强局部清洁消毒,如有渗出,及时更换敷料.

(3)必要时除去腹膜透析管涤纶套.

(4)对治疗无效的感染尤其是合并腹膜患者应拔管.

4.预防

(1)严格无菌操作,并规范置管手术.

(2)减少外口及隧道创伤,注意外口处的护理.

(3)避免导管扭曲,导管应固定妥当.

(4)在常规护理中不能强行除去硬皮和痂皮,应用双氧水,生理盐水或碘附浸泡外口处,使之软化后除去.

(5)对鼻腔携带的葡萄球菌的患者主张用莫匹罗星滴鼻或口服利福平治疗.

(6)严格训练患者,规范操作步骤.

   (三)非感染性并发症

1.腹痛  腹痛常由腹膜炎引起,但透析液温度过高或过低,灌注或排出液体过快,透析管位置过深,透析液PH偏低或高渗透析液都会引起腹痛,一般对因处理即可.腹膜透析液灌入末期由于腹部膨胀而引起疼痛时,可立即排出液体或调整交换容量,腹痛即可缓解.大网膜包裹透析管时腹部固定性疼痛,尤以入液时疼痛明显,同时伴有引流不畅,应来院就诊.

2.引流不畅  引流不畅的原因如下:透析导管堵塞,纤维蛋白凝块阻塞或大网膜包裹透析管;透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上;管腔,肠腔内气体过多,透析管移位或透析管扭曲.在处理上,可更换体位,轻压腹部或稍改变导管方向,或用肝素625^u或用尿激酶5000~10000^u加20ml生理盐水注入透析管内,并保留30~60min,必要时更换透析管.

3.血性透析液  常见于腹膜缝合不紧密,腹腔脏器表面血管损伤及女性患者月经期等情况下,如为少量渗血,不必停止透析,应寻找原因.

4.透析液渗漏  可因导管腹膜荷包缝合不紧密,固定线松脱或透析管放置过浅引起,多见于老年,腹壁水肿明显或低蛋白血症者.

5.水过多或肺水肿  在透析间期,水盐控制不当,滴注药物,透析液引流不畅,失超滤等原因可使患者水潴留加剧,如伴有难控制的高血压,则易发生肺水肿.

6.腹膜透析失超滤  腹膜炎反复发作,导致腹膜纤维化,使其对水的超滤和溶质清除能力下降.腹膜淀粉样病变导致腹膜毛细血管基底膜增厚,致糖梯度下降,超滤量下降.